DATOS DEL PACIENTE:
SI EN PACIENTE NO COINCIDE CON LA PERSONA QUE REALIZA EL PAGO DE LA OPERACIÓN, CUMPLMENTAR TAMBIÉN EL SIGUIENTE FORMULARIO:
DATOS DEL PAGADOR:
LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES CONDICIONES Y POLÍTICA DE PRIVACIDAD ANTES DE ACEPTAR Y ENVIAR LOS FORMULARIOS DE CONTRATACIÓN.
Condiciones Generales:
Habiendo recibido, previamente a la contratación, información escrita y detallada sobre las características de la operación y/ tratamiento, su extensión, contenido, características que lo componen, precio, así como sistema, derechos y obligaciones y aceptando las condiciones pactadas como suficientes para autorizar y aprobar todas las condiciones relativas a este contrato.
El interesado reconoce ser informado, según lo establecido en el Reglamento 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE y en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos, de que sus datos de carácter personal necesariamente deberán ser tratados para el adecuado cumplimiento de la actividad y fines objeto del presente contrato por ASCIT ASOCIACION CAPILAR, autorizando expresamente la entidad al tratamiento informático de los datos recogidos en el presente contrato con la necesaria discreción y seguridad, salvo indicación expresa del interesado, el cual podrá acceder a dichos datos, rectificarlos, cancelarlos y oponerse a los mismos, siendo el responsable del tratamiento, según corresponda, ASCIT Asociación Capilar y la clínica titular en donde se llevará a cabo la intervención.
Los acuerdos verbales, no son válidos a ningún efecto.
Leído, enterado y conforme de mis derechos y deberes que figuran al dorso, incluido mi derecho al uso del documento de revocación que obra al final del reverso de este documento, con los requisitos expresados en el mismo. recibo copia.
Condiciones Particulares:
Derechos y Deberes del Paciente
El presente contrato se celebra en el ámbito de la buena fe y justo equilibrio entre los derechos y las obligaciones de las partes.
1) ASCIT se compromete a informar al paciente de todo lo concerniente a la intervención de trasplante capilar que podrá realizarse en las instalaciones de los hospitales concertados los cuales entrarán en lista para la intervención una vez abonada la totalidad de los honorarios.
2) El paciente se compromete a satisfacer el importe total de los honorarios de la intervención, de acuerdo con las condiciones establecidas en el contrato, siendo el ritmo de abono de las posibles cuotas, si hubiese financiación, totalmente independiente de dicha intervención de injerto capilar. ASCIT se reserva el derecho de considerar vencidas la totalidad de las cuotas que restasen por abonar por el paciente, si éste ha dejado de abonar cualquier pago, procediendo a su reclamación integra o declarar resuelto el Contrato sin necesidad de notificación alguna.
3) De conformidad con lo contenido en los apartados 9 y 10.2 siguientes, el paciente manifiesta conocer que, en caso de abandonar la intención de realizar la intervención transcurridos los plazos allí fijados, ha sido informado/a de que no tendrá derecho a devolución de cantidad económica alguna frente a ASCIT ni respecto a la clínica (hospital) en donde se ejecutará la intervención.
4) Para un mejor resultado de la intervención, el paciente deberá atenerse en todo momento a las instrucciones que reciba del hospital, equipo médico, departamento técnico, e indicaciones generales y específicas recibidas bien del hospital o ASCIT, según corresponda.
5) Por la presente, el abajo firmante, reconoce haber concertado visita personal con el Asesor de ASCIT, previa a la firma de ésta contrato de intervención de injerto capilar y haber recibido con la suficiente antelación por parte de éste, información detallada y escrita de las características de la intervención y formas de pago. Estando en las condiciones físicas necesarias para realizar dicha intervención.
6) El Paciente, como titular de los datos personales que se obtengan a raíz del presente contrato, autoriza ASCIT y/o a la clínica (hospital) titular de la actividad médica, en donde se llevará a cabo la intervención quirúrgica a: (a) tratar de forma automatizada
los datos personales con los fines que se desprendan del contrato, así como para el envío de material publicitario o promocional relativa a sus servicios; y (b) a ceder los datos a personas físicas o jurídicas cuya intervención sea necesaria para satisfacer las finalidades inherentes a este contrato.
7) AUTORIZACIÓN DEL USO DE LA IMAGEN, REPORTAJES Y OBRA PERSONAL. Autorizo a utilizar el material gráfico en los que aparezca mi imagen en los audiovisuales (imágenes, vídeo o cinematografía) a ASCIT (Asociación Capilar Ingertos y Tratamientos)
8) El Paciente acepta que ASCIT y/o la clínica titular de la actividad del hospital, en donde se efectuará la intervención quirúrgica le asigne plaza para la intervención de lo cual será informado con la suficiente anterioridad.
9) Si el presente contrato ha sido formalizado en el domicilio del Paciente o se realice mediante algún sistema a distancia, al tratarse de una prestación de servicio hay un plazo de catorce (14) días para su desistimiento desde la contratación (siempre que ésta se haya realizado previa información escrita sobre las características y precio del servicio, modalidades de contratación y derecho de resolución) y previo abono de los gastos ocasionados en la
contratación. Finalizado el citado plazo resultará de aplicación lo contenido en el apartado 3 anterior.
10) 1.-Se considerará causa de resolución del Contrato el incumplimiento de las obligaciones establecidas en el mismo, pudiendo, en consecuencia, la parte que las ha cumplido optar entre exigir el pago inmediato de todos los plazos pendientes de abono o la resolución del Contrato, sin perjuicio de las acciones que correspondan en reclamación de daños y perjuicios. 2.- El Paciente dispondrá de un plazo de catorce (14) días desde la fecha de firma del contrato para examinarlo libremente y si lo desea, rescindirlo mediante la remisión del DOCUMENTO DE REVOCACIÓN que obra al pie de este documento debidamente cumplimentado, a través de Burofax o Certificado con acuse de recibo. 3.- Transcurrido el plazo de catorce (14) días indicado, ambas partes se obligan al total cumplimiento de las obligaciones contraídas en este contrato, sometiéndose en caso de litigio, a los tribunales de Sevilla.
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Si Vd. no está conforme con la contratación que ha realizado con la Clínica (Hospital) tiene 14 días desde la fecha de la solicitud para desistir de ello antes de la operación capilar, para tal fin debe enviar documento de revocación en un correo electrónico a ASCIT (info@accioncapilar.com) debidamente culplimentada y firmada, con copia del dni para comprobar su identidad.
GRACIAS POR SU CONFIANZA, EL EQUIPO DE ASCIT – ASOCIACIÓN CAPILAR INJERTOS Y TRATAMIENTOS.